Bệnh án thoái hóa cột sống cổ và cách điều trị hiệu quả

I. Hành chính:
BN Nguyễn Thị X, nữ, 42 tuổi
Địa chỉ: Hạ Hòa – Phú Thọ
Nghề nghiệp: làm việc văn phòng.
Ngày khám bệnh: 25-3-2011

1. Lý do khám bệnh: đau mỏi cổ gáy kèm tê tay.

2. Bệnh sử: BN hay đau mỏi vùng cổ gáy, lan xuống vai, kèm theo tê cánh tay và bàn tay (T), bệnh đã 3 năm nay, điều trị thuốc tây có giảm, sau đó tái đi tái lại nhiều đợt, đau nhiều lúc sáng ngủ dậy, vận động xoay cổ 1 hồi thì thấy dễ chịu. Lần này BN đau mỏi nhiều vùng cổ gáy và vai (T), sáng ngủ dậy tê nhiều cánh tay và bàn tay (T).

3. Hiện tại:
-Đau mỏi cổ gáy và vai (T), xoay trở cổ không thoải mái do đau, kèm tê mặt sau cánh tay lan xuống mặt sau trong cẳng tay-bàn tay ngón tay 3,4,5 bàn tay (T), tê mỏi nhiều vào buổi sáng khi ngủ dậy.
-Ăn uống không ngon miệng.
-Hay đau âm ĩ vùng thắt lưng.
-Ngủ chập chờn.
-Tiểu đêm 2lần/đêm.
4. Tiền căn cá nhân: không chấn thương.

II. Khám Tây Y:
BN tiếp xúc tốt.
Sinh hiệu: M =70 lần/ph, HA = 130/80 mmHg, nhịp thở = 20 lần/ph, nhiệt độ = 37 độ C.

Khám cột sống:
– Cột sống lưng không gù vẹo.
– Các động tác cổ: cúi, nghiêng (P), xoay (T) bị giới hạn.
– Ấn đau dọc cột sống cổ và vai.
Khám các khớp: vai, khủyu, cổ tay: trong giới hạn bình thường.
Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường.

III. Cận lâm sàng:
1. XQ cột sống cổ (thẳng, nghiêng, chếch ¾):
– Hình ảnh thoái hóa các đốt sống C4, C5, C6.
– Hẹp các lỗ liên hiệp C4-5-6 (T).
2.Điện cơ chi trên:
-Có dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh C4, C5, C6 bên trái mức độ trung bình.

IV.Khám Đông y:
1. Vọng: Thần sắc tinh, động tác hơi kém linh hoạt, lưỡi nhợt, khô, rêu trắng mỏng.
2. Văn: tiếng nói hơi nhỏ.
3. Vấn: người cảm giác lạnh, sợ quạt, ít mồ hôi, đau mỏi cổ gáy kèm tê cánh tay bàn tay trái, đau nhiều khi ngủ dậy, ăn uống không ngon miệng lắm, tiểu đêm 2l/đêm, mắt viễn thị, tai nghe rõ, hay đau mỏi thắt lưng.
4. Thiết: lòng bàn tay bàn chân hơi lạnh, mạch phù hoãn, hữu lực.
Kinh lạc chẩn: Kinh Tam tiêu và kinh Tiểu trường
Tóm tắt bệnh án:
BN nữ, 42t, khám vì đau mỏi cổ gáy kèm tê cánh tay (T)
BN đau mỏi vùng cổ gáy lan xuống vai và cánh tay đến bàn tay trái, đã nhiều năm, tái phát nhiều đợt.
Giới hạn vận động cột sống cổ.
XQ: hình ảnh thoái hóa cột sống cổ C4,5,6, hẹp lổ liên hợp (T).
Điện cơ: chèn ép rễ thần kinh C4,5,6.

V. Chẩn đoán:
Tây y: Thoái hóa cột sống cổ- chèn ép rễ thần kinh.
Đông y: chứng tý- ma mộc, thể phong hàn thấp- Can thận âm hư.

VI. Hướng điều trị Tây y:
Giảm đau- kháng viêm- giãn cơ.

VII. Pháp trị Đông y:
Khu phong tán hàn trừ thấp, bổ can thận.

VIII. Phương dược và phương huyệt:
Bài thuốc: Độc hoạt tang ký sinh.
Châm cứu: Phong trì, giáp tích cột sống cổ C3-C6, Kiên tỉnh, Kiên ngung, Khúc trì, Ngoại quan, Hợp cốc, Bát tà.
Bấm huyệt: vùng cổ gáy, vai, cánh tay.
Kết quả: sau 3 tuần điều trị BN còn mỏi cổ gáy nhẹ, tay hết tê.

Dr: Trình Văn Mạnh

Bài liên quan:

Bệnh án thoái hóa cột sống thắt lưng theo Đông Y

Bệnh án đông y đau lưng

Cách chữa đau lưng đơn giản hiệu quả
Cách chữa đau lưng đơn giản hiệu quả

Be the first to comment

Leave a Reply

Your email address will not be published.


*